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Questionnaire Covid-19
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Questionnaire d'accueil journalier
Mesures préventives chantier - COVID-19
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Informations principales
Nom de l'entreprise
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Adresse du chantier
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Nom du travailleur
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Téléphone
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Nom d'une personne-ressource en cas d'urgence
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Téléphone
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Questions
SVP répondre à ce questionnaire quotidiennement afin d’évaluer que votre présence est sécuritaire
Avez-vous actuellement les symptômes suivants?
Non, aucun symptôme
Fièvre (plus de 38°C)
Toux
Difficultés respiratoires
Perte de l'odorat
Fatigue extrême
Avez-vous été en contact avec une personne atteinte par la COVID-19?
Oui
Non
Avez-vous voyagé à l’extérieur du Canada au cours des 14 derniers jours?
Oui
Non
Quelle était la date de votre retour?
Note à l'employeur :
Pour sa propre santé et la sécurité de ses collègues de travail, si le travailleur a répondu oui à l'une des questions, le travailleur doit retourner à la maison et composer le 1 877 644-4545 pour obtenir la marche à suivre.
Les réponses à ces questions sont des renseignements de nature confidentielle et l’employeur doit prendre les mesures nécessaires pour s’assurer de la protection de la confidentialité de ces renseignements.
Confirmation
Je m’engage à prendre les mesures nécessaires pour protéger ma santé, ma sécurité et celles de mes collègues de travail. De plus, je m’engage à respecter les lignes directrices émises dans la CNESST-COVID-19 – Chantiers de construction.
Date: 28-01-2023
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