Questionnaire d'accueil journalier Mesures préventives chantier - COVID-19

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Informations principales

Nom de l'entreprise *

Adresse du chantier *

Nom du travailleur *

Téléphone *

Nom d'une personne-ressource en cas d'urgence *

Téléphone *

Questions

SVP répondre à ce questionnaire quotidiennement afin d’évaluer que votre présence est sécuritaire

Avez-vous actuellement les symptômes suivants?

Non, aucun symptôme Fièvre (plus de 38°C) Toux Difficultés respiratoires

Perte de l'odorat Fatigue extrême

Avez-vous été en contact avec une personne atteinte par la COVID-19? Oui Non

Avez-vous voyagé à l’extérieur du Canada au cours des 14 derniers jours?

Oui Non

Note à l'employeur :
Pour sa propre santé et la sécurité de ses collègues de travail, si le travailleur a répondu oui à l'une des questions, le travailleur doit retourner à la maison et composer le 1 877 644-4545 pour obtenir la marche à suivre.
Les réponses à ces questions sont des renseignements de nature confidentielle et l’employeur doit prendre les mesures nécessaires pour s’assurer de la protection de la confidentialité de ces renseignements.

Confirmation

Je m’engage à prendre les mesures nécessaires pour protéger ma santé, ma sécurité et celles de mes collègues de travail. De plus, je m’engage à respecter les lignes directrices émises dans la CNESST-COVID-19 – Chantiers de construction.

Date: 28-01-2023